希望施設※ |
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希望コース※ |
※「協会けんぽ・生活習慣病予防健診」ご希望の方は、直接お電話にてお申込みください。
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希望日※ 1ヶ月先以降を入力 |
1ヶ月以内をご希望の場合は、お電話にてお申込みください。
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健康保険証※ |
保険証を見ながら入力してください
- 保険者名称※
- 健康保険組合
(共済組合)
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- 保険者番号※
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- 記号
- 番号※
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会社名※ |
お勤めでない方は、「個人」と入力してください
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お名前※ |
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お名前カナ※ |
全角カナで入力してください (例 ハクアイ タロウ) |
生年月日※ |
西暦で入力してください(例 1970年1月1日)
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性別※ |
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区分※ |
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郵便番号※ |
半角英数字と半角ハイフン(-)で入力してください(例 123-4567)
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住所※ |
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電話番号※ いづれかひとつ |
半角数字と半角ハイフン(-)で入力してください(例 12-3456-7890)
- (自 宅)
- (勤務先)
- (携 帯)
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E-Mail |
半角英数字記号で入力してください (例 xxxx@xxxx.co.jp)
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