人間ドックセンターウェルネス
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検査お申し込みフォーム

希望施設	天神（男性専用）
希望コース
希望日	第1希望：年月日
	第2希望：年月日
	第3希望：年月日
健康保険証	保険者名称：
	保険者番号：
	記号：　番号：
会社名
お名前
お名前カナ
生年月日	年月日
性別	男性
区分	本人
郵便番号
住所
電話番号	（自　宅）（勤務先）（携　帯）
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オプション選択
胃検査	■胃透視を胃カメラに変更　6,050円（税込）加算しない
婦人科検診	■子宮がん検診　3,300円（税込）しない
婦人科検診	■乳がん検診・マンモグラフィ検査　4,400円（税込）しない・エコー検査　4,400円（税込）しない
その他・備考

＜注意＞
（1）企業や健康保険組合との契約、または日程によっては、ご希望にそえない施設（コース）がございます。
（2）この予約は仮予約です。改めて当センターよりお電話した上で正式予約となります。
（3）その他オプション項目もございます。詳しくはお電話にてお尋ねください。