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※「協会けんぽ・生活習慣病予防健診」ご希望の方は、直接お電話にてお申込みください。

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    年  月 
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    年  月 
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電話番号
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半角数字と半角ハイフン(-)で入力してください(例 12-3456-7890)

(自 宅)
(勤務先)
(携 帯)
E-Mail

半角英数字記号で入力してください
(例 xxxx@xxxx.co.jp)


オプション選択(コースによっては基本項目に含む場合があります)
胃検査
胃透視を胃カメラに変更(6,050円・税込 )加算 胃カメラは局所麻酔にて行っています
 
婦人科検診
子宮がん検診(3,300円・税込 )
 
乳がん検診
・マンモグラフィ検査(4,400円・税込 )
・エコー検査(4,400円・税込 )
その他・備考

その他オプション希望、ご質問等ございましたらご記入ください

送信いただいたお客様の個人情報は、
個人情報保護法に基づき大切にお守りしております。
プライバシーポリシーにご同意していただきました上で、
「同意して確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。

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  • <注意>
  • (1)企業や健康保険組合との契約、または日程によっては、ご希望にそえない施設(コース)がございます。
  • (2)この予約は仮予約です。改めて当センターよりお電話した上で正式予約となります。
  • (3)その他オプション項目もございます。詳しくはお電話にてお尋ねください。
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特定医療法人財団博愛会(以下当財団)では、信頼・安心の医療・介護に向けて、患者さん・ご利用者さんに安心できる医療・介護を受けて頂けるよう、日々努力しております。「患者さん・ご利用者さんの個人情報」につきましても、適切に保護し管理することに真剣に取り組んでおります。そのために当財団では、以下の個人情報保護方針を定め確実に実施することに努めます。

個人情報保護方針

1. 個人情報の収集・利用・提供
当財団では、個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集・利用及び提供に関する内部規定を定め、これを遵守いたします。
2. 個人情報の安全対策
個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関する万全の予防処置を講じます。万一の問題発生には速やかな是正対策を実施します。
3. 個人情報の確認・訂正・利用停止
当該本人(患者さん)等からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合は、別に定める内部規則により、調査の上適切に対応いたします。
4. 個人情報に関する法令・規則の遵守
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。
5. 教育および継続的改善
情報主体の個人情報の取扱いが適正に行われるように従業者の教育・監督を実施します。また、定期的に個人情報保護に関して、内容を見直し個人情報保護の為、継続的に改善を実施いたします。
6. 問い合わせ窓口
個人情報に関するお問い合わせは、担当者にご連絡下さい。
人間ドックセンターウェルネス 0120-489-379